Uno de los casos en los que hay serio peligro para la vida de la madrePor Julio Tudela y Justo Aznar, Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia
¿Qué es el embarazo ectópico?
En ocasiones muy raras, el embrión que comienza su existencia tras la fecundación de un óvulo por un espermatozoide, no logra llegar hasta el útero y se implanta en la trompa de Falopio, lugar de tránsito hacia la cavidad uterina, que no está biológicamente capacitado para sostener un embarazo. Dado que la elasticidad de la pared de este conducto es limitada, el aumento de volumen del feto en crecimiento provocará inevitablemente su rotura, poniendo en peligro la vida de la madre, además de causar la muerte del feto.
Cuando el embrión se implanta en el lugar equivocado, ya sea la trompa de Falopio o el abdomen, el embarazo recibe el nombre de “ectópico” (fuera de su lugar). El 97 por ciento de todos los embarazos ectópicos se dan en la trompa de Falopio.
¿Qué soluciones hay para afrontarlo?
De los cuatro procedimientos utilizados más comúnmente para tratar los embarazos ectópicos, tres de ellos presentan objetivas dificultades éticas, mientras que solamente uno resultaría aceptable moralmente.
El primer tratamiento implica el uso de metotrexato, que, cuando es utilizado, se dirige hacia las células de rápido crecimiento provocando su muerte, especialmente las trofoblásticas (precursoras de la placenta), que son las que adhieren el embrión a la pared de la trompa de Falopio. Hay quienes opinan que es posible que este medicamento se dirija preferentemente a dichas células, distintas del resto del embrión, así que podría considerarse que sólo “indirectamente” termina con la vida del mismo. Otros, sin embargo, piensan que estas células trofoblásticas son de hecho parte del embrión (producidas por el embrión, no por la madre), de manera que el metotrexato en realidad afecta a un órgano vital del embrión causándole la muerte.
Otra técnica moralmente problemática es la salpingostomía, que consiste hacer un corte a lo largo la trompa de Falopio y extraer el embrión, que naturalmente morirá de inmediato, cerrándose el conducto tubárico con una sutura. Esta solución, al igual que el uso de metotrexato, deja la trompa de Falopio en gran parte intacta para posibles embarazos futuros, pero también plantea serias objeciones morales pues dicha intervención está directamente dirigida a extirpar el embrión de la trompa provocando su muerte.
De todas formas se admite que estas técnicas generalmente dejan cicatrices en la trompa de Falopio, aumentando así las posibilidades de que un próximo embarazo pueda presentar el mismo problema de anidamiento ectópico.
Una tercera solución consiste en extirpar la trompa de Falopio, que contiene al embrión anidado en la misma. Este procedimiento se denomina salpingectomía. El momento de hacerlo -dado que casi la mitad de los casos de embarazos fuera de su lugar se resuelven por sí mismos, sin necesidad de ninguna intervención, cuando el bebé muere de manera natural-, vendría indicado por la evidencia de un adelgazamiento en la pared de la trompa que favoreciera su ruptura, debido al incremento de la presión ejercida por el embrión y su trofoblasto, ambos en crecimiento.
En este caso, la muerte del embrión no es el efecto directamente buscado con la intervención, sino extirpar la trompa antes de que se produzca su estallido. Este caso se podría considerar como una acción de doble efecto, uno positivo y otro negativo pero no deseado, por lo que se podría considerar éticamente correcta, ya que la intención del médico se dirige a conseguir el efecto bueno (quitar el tejido dañado de la trompa), mientras que el efecto malo sólo se tolera (la muerte del feto ectópico).
En este sentido es importante resalar que el médico está actuando directamente sobre la trompa de Falopio (una parte del cuerpo de la madre) y no directamente sobre el feto. Otro elemento importante para establecer un juicio ético, es que la muerte del feto no es el medio que hace posible la curación de la madre. Se recurriría al mismo procedimiento curativo si lo que estuviera dentro de la trompa de Falopio fuese un tumor y no un feto. Lo que cura a la madre es la extirpación de la trompa, no la muerte subsiguiente del bebé.
Por último, una cuarta solución consistiría en la llamada “expectación armada”, consistente en someter a la gestante a una vigilancia dirigida a intervenir con urgencia en el momento en que se produzca la rotura de la trompa, con el fin de minimizar el riesgo para la madre. Esta solución, si bien evita intervenir, antes de la rotura de la trompa, para evitar la muerte del feto, indierectamente somete a la madre a un riesgo elevado, que resulta difícil de justificar, teniendo la alternativa de la salpingectomía, que como hemos comentado, es éticamente aceptable por las razones anteriormente expuestas.
Valoración bioética
Todas las intervenciones directamente dirigidas a provocar la muerte del embrión o del feto, aunque pretendan justificarse con el fin proteger la vida de la madre, son éticamente rechazables. Un fin lícito, en este caso curar a la madre, no justifica un medio ilícito, provocar directamente la muerte de su hijo.
Tanto la salpingostomía, extirpar el embrión ubicado en la trompa, manteniendo ésta, como el uso del metotrexato, provocan directamente la muerte del embrión lo que haría moralmente ilícito su uso.
El argumento que sostiene que este fármaco actúa solo sobre el trofoblasto, precursor de la placenta, y no sobre el embrión, resulta difícilmente sostenible, dado que considerar el trofoblasto como algo distinto del propio embrión es claramente cuestionable. Por otro lado, el metotrexato no actúa solo sobre las células del trofoblasto, sino sobre toda población celular que presente procesos de división, como son también las del propio embrión, aunque su velocidad de multiplicación celular sea netamente inferior a la del trofoblasto.
La “vigilancia armada” o abstenerse de intervenir hasta que se produzca el estallido tubárico, presenta la dificultad ética de someter a la madre a un riesgo elevado innecesario, que puede ser evitado mediante la salpingectomía, o extirpando la trompa antes de que existan indicios de adelgazamiento de su pared, que puedan hacer pensar en su posible rotura.
Parece, pues, que es esta última intervención, la salpingectomía, es la que ofrece menos dudas acerca de su bondad ética, aún admitiendo el doble efecto inevitable y no buscado de provocar la muerte indirecta del embrión como consecuencia de la extirpación de la trompa de Falopio en la que se encuentra anidado.
